慢性心力衰竭治疗现状

• 患病率上升，危害民众健康，增加社会卫生经济负担
• 治疗模式从“金三角”晋阶为“新四联”
• 临床实践中药物应用不足

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则

评估要素

• 血流动力学情况
• 体液潴留状况
• 利钠肽水平

改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证

• ARNI：HFrEF、HFmrEF／HFpEF；过敏、血管性水肿病史等禁忌
• ACEI/ARB：HFrEF；过敏、血管性水肿病史等禁忌
• SGLT2i：HFrEF/HFmrEF/HFpEF；1型糖尿病、过敏史等禁忌
• β受体阻滞剂（BB）：HFrEF；过敏、心原性休克等禁忌
• MRA：HFrEF；eGFR＜30 ml／（min·1.73㎡）、高钾血症等禁忌
• 伊伐布雷定：HFrEF；急性失代偿性心力衰竭、血压＜90／50 mmHg等禁忌
• sGC刺激剂：HFrEF；eGFR＜15m／（min·1.73㎡）、严重肝功能损害等禁忌

“新四联”药物的启动原则

• 尽早启动：无禁忌证的HFrEF患者尽早启动
• 安全启动：收缩压≥100mmHg为安全启动条件
• 小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量：小剂量联合启动，4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量
• 分步启动：部分患者先启动1 - 2类药物，2 - 4周内达成“新四联”
• 个体化原则：根据患者个体情况和药物特点决策

使用剂量

• 起始剂量和目标剂量不同
• 特殊情况起始剂量降低，加量谨慎

使用注意事项

• 主要注意事项：不同药物类别有不同注意点
• 肾功能不全时“新四联”药物的调整原则：肌酐、eGFR变化时的剂量调整和药物停用情况

高钾血症时“新四联”药物调整原则

• 急性高钾血症
  • 定义：血清钾短时间大幅升高，超过5.0mmol／L
  • 处理：急诊处理避免恶性心律失常，如用钙剂、停高钾药物、用胰岛素＋葡萄糖、口服钾离子结合剂、排钾利尿剂、纠酸、必要时透析等
• 慢性高钾血症
  • 血钾5.1 - 5.5mmol／L：不宜启动和加量MRA和ARNI（或ACEI／ARB），使用者不必减量，开始降钾治疗，消除诱因后维持治疗
  • 血钾5.6 - 6.5mmol／L：减量MRA和ARNI（或ACEI／ARB），启动降钾治疗，消除诱因后维持治疗
  • 血钾＞6.5mmol／L：停用MRA和ARNI（或ACEI／ARB），开始降钾治疗，血钾≤5.0mmol／L时重启或加量，密切监测血钾并找诱因

慢性稳定期（门诊）心衰药物治疗临床决策路径

慢性稳定期（门诊）HFrEF患者药物治疗

• SBP≥100mmHg
  • 同时启动ARNI（或ACEI／ARB）、SGLT2i和BB，密切随访调整剂量
  • 有体液潴留者，用袢利尿剂基础上启动ARNI（或ACEI／ARB）和SGLT2i，改善后及早启动BB并递增剂量
  • ARNI可获取时优先直接启动，ARB换ARNI，ACEI停用36h后换ARNI，ARNI不与ACEI或ARB合用，不耐受时选ACEI或ARB替代
  • 及早启动SGLT2i治疗
  • BB达目标剂量或最大耐受量，窦性心率仍≥70次／min，用伊伐布雷定；心房颤动心室率仍≥110次／min，加用洋地黄类药物或胺碘酮及必要时手术控制心室率
  • eGFR≥30ml／（min·1.73㎡），血钾＜5.0mmol／L，加用MRA
  • NYHA心功能分级II - IV级，“新四联”治疗后仍有症状，考虑用维立西呱
• SBP＜90mmHg
  • 寻找并去除病因、诱因，用强心药地高辛，有体液潴留时加强利尿
  • 血压稳定于100mmHg以上，按SBP≥100mmHg路径启动“新四联”
  • 已用“新四联”，血压低先调整或停用影响血压药物，容量不足时调整或停用利尿剂，维持“新四联”，必要时减量，血压回升后递增剂量
• 90mmHg≤SBP＜100mmHg
  • 临床稳定，按SBP≥100mmHg路径启动“新四联”，从最小剂量起，密切监测
  • 临床不稳定，按SBP＜90mmHg路径处理

慢性稳定期（门诊）HFpEF患者药物治疗

• 筛查潜在病因并治疗，如冠心病、高血压等
• 有体液潴留用利尿剂
• SBP≥100mmHg：尽早启动SGLT2i降低风险；建议启动ARNI（尤其LVEF低于正常者）改善生活质量和降低住院率

急性失代偿期（急诊／住院）心衰药物治疗临床决策路径

血流动力学不稳定患者

• 目标：快速稳定血流动力学，维持生命体征
• 甄别诱因并处理
• 血氧饱和度＜90％，尽早启动无创通气
• 心肌收缩力减退、血压偏低，短期静脉用正性肌力药物
• 收缩压＜90mmHg且灌注不良，静脉用血管收缩药，停降压药物
• 体液潴留明显，加强利尿，必要时合用血管收缩药和（或）正性肌力药
• 无体液潴留但血压低，考虑容量不足，谨慎扩容，出现体液潴留停止并加利尿剂
• 有急性肺水肿表现，静脉用血管扩张剂和利尿剂，收缩压＜90mmHg不用静脉血管扩张剂
• 顽固心衰，考虑器械辅助治疗
• 血流动力学稳定后，及早启动“新四联”

血流动力学稳定患者

• 目标：出院前完成“新四联”启动
• 多数患者用利尿剂，根据体液潴留程度选择用药，容量不足不用
• SBP≥100mmHg，小剂量启动ARNI（或ACEI／ARB）、SGLT2i和BB，监测血压，静脉用扩血管药者减量或停用，有体液潴留先启动ARNI（或ACEI／ARB）和SGLT2i，酌情用其他药物，改善后启动BB
• 未用“新四联”尽早启动，暂停或减量者重新小剂量启动，递增至目标剂量或最大耐受剂量
• “新四联”治疗后仍有心衰症状的HFrEF，加用地高辛并监测血浓度

慢性心力衰竭的长期随访和管理

• 随访时间
  • 启动“新四联”后1 - 2周随访一次，递增剂量期间2 - 4周随访一次，达目标剂量且病情稳定，1 - 3个月随访一次
  • 急性失代偿期患者出院后3个月内，2 - 4周随访一次，3个月后病情稳定，1 - 3个月随访一次
• 随访内容
  • 询问症状、药物服用情况，测血压、心率等，检查体征，指导记录症状和体重
  • 每1 - 3个月查电解质、肾功能、NT - proBNP与BNP，必要时复查超声心动图等
• 药物调整
  • 因其他疾病停用或减量“新四联”，原发病好转后重新递增剂量
• 患者教育
  • 建立随访联络群，主动提醒就诊，鼓励长期规范化治疗

心力衰竭临床评估

• 血流动力学稳定评估
  • 收缩压≥100mmHg且血压稳定至少24h
  • 不需要机械通气或氧疗至少24h
  • 不需要静脉给予强心药物、血管活性药物（除外硝酸酯类药物）至少48h
• 体液潴留评估
  • 体、肺循环淤血症状和体征
  • X线胸片或CT检查：肺部淤血或肝肿大、胸腹腔积液等
  • 有条件时监测：中心静脉压＞12cmH₂O；或右心导管检查：右心房压＞12mmHg，肺毛细血管楔压＞18mmHg
• 利钠肽水平评估
  • NT - proBNP＜125 ng／L、BNP＜35 ng／L时通常可排除慢性心力衰竭
  • NT - proBNP＜300 ng／L、BNP＜100 ng／L时通常可排除急性心力衰竭
  • 多种因素会导致利钠肽水平增高，尤其是心房颤动、高龄和肾功能不全
  • 使用ARNI时，BNP水平受干扰，建议检测NT - proBNP水平
  • ADHF住院期间，治疗后NT - proBNP水平下降小于30％，死亡和再次住院率升高1倍以上

慢性心力衰竭治疗

• 去除诱因、控制危险因素、治疗病因
  • 去除诱因：控制急性感染、避免过度劳累等
  • 控制危险因素：血压、血脂、血糖、尿酸等控制和管理
  • 治疗病因：急性心肌梗死的血运重建等
• 生活方式管理
  • 适当限制钠盐和水分摄入
  • 足够睡眠
  • 适当功能康复锻炼活动
• 使用改善临床预后药物
  • HFrEF患者：尽早联合、逐渐加量ARNI／ACEI／ARB、SGLT2i、BB和MRA类药物（“新四联”药物）；必要时，加用伊伐布雷定和（或）维立西呱
  • HFpEF患者：尽早使用SGLT2i（恩格列净）、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）
• 改善临床症状药物
  • 利尿剂：首选袢利尿剂，剂量调整目标是达到和保持体液平衡的最小剂量
  • 正性肌力药物：地高辛仅用于积极联用“新四联”药物和利尿剂，仍有症状的HFrEF，或血压偏低、不能耐受“新四联”药物，考虑与心脏收缩力低有关的患者。症状改善并稳定后，可停用
  • 扩血管药物：已积极联用“新四联”药物和利尿剂，仍有症状的HFrEF，合用硝酸酯类药物与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状
• 容量管理
  • 全程重视容量管理
• 离子管理
  • 全程重视离子管理，包括钾离子、钠离子、镁离子及铁离子的管理
• 心律与心率管理
  • 维持窦性心律：心力衰竭合并房颤，个体化评估后具有手术指征者，应积极行导管消融
  • 控制心率
    • 窦性心律时，BB达到目标剂量或最大耐受量时，心率仍≥70次／min的HFrEF患者，建议加用伊伐布雷定，使静息心率控制在60次／min左右
    • 房颤律时，BB达到目标剂量或最大耐受量时，心率仍≥110次／min，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮，或手术治疗
• 器械治疗和移植
  • 心脏再同步化治疗
  • 埋藏式心脏复律除颤器
  • 机械循环辅助装置，包括IABP、ECMO、LVAD的应用
  • 肾脏替代治疗
  • 心脏移植

常用药物剂量

• 口服利尿剂
  • 襻利尿剂
    • 呋噻米：起始剂量20～40mg，每日1～2次；每日常用剂量20 - 80mg；每日最大剂量120 - 160mg
    • 布美他尼：起始剂量0.5～1.0mg，每日1～2次；每日常用剂量1 - 4mg；每日最大剂量6 - 8mg
    • 托拉塞米：起始剂量10mg，每日1～2次；每日常用剂量10 - 40mg；每日最大剂量100mg
  • 噻嗪类利尿剂
    • 氢氯噻嗪：起始剂量12.5～25.0mg，每日1～2次；每日常用剂量25 - 50mg；每日最大剂量100mg
    • 吲达帕胺：起始剂量2.5mg，每日1次；每日常用剂量2.5mg；每日最大剂量5mg
  • 保钾利尿剂
    • 阿米洛利：起始剂量2.5mg，每日1～2次；每日常用剂量5 - 10mg；每日最大剂量20mg
    • 氨苯蝶啶：起始剂量12.5～50.0mg，每日2次；每日常用剂量100mg；每日最大剂量300mg
  • 血管加压素V2受体拮抗剂
    • 托伐普坦：起始剂量7.5～15mg，每日1次；每日常用剂量15mg；每日最大剂量30mg
• 静脉途径药物
  • 正性肌力药物
    • 洋地黄类药物
      • 西地兰：首剂0.4mg稀释后缓慢静脉注射，以后每2～4h后可再用0.2～0.4mg，最大日剂量1.0～1.6mg
      • 地高辛：首剂0.25～0.50mg稀释后缓慢静脉注射，以后每隔4～6h可再用0.25mg，最大日剂量1mg；不能口服者需静脉注射，维持量0.125～0.500mg，每日1次
    • β肾上腺素能激动剂
      • 多巴胺：＜3μg／（kg·min）时激动多巴胺受体、扩张肾动脉，有利尿作用；3～5μg／（kg·min）时激动心脏β1受体，有正性肌力作用；＞5μg／（kg·min）时激动心脏β1受体、外周血管α受体，有升血压作用。小剂量起始，根据病情逐渐调节，最大剂量为20μg／（kg·min）
      • 多巴酚丁胺：2.5～10.0μg／（kg·min）维持，一般持续用药时间不超过3～7d
    • 磷酸二酯酶抑制剂
      • 米力农：负荷量25～75μg／kg静脉注射（＞10 min），继以0.375～0.750μg／（kg·min）静脉点滴维持，一般用药时间为3～5d
    • 钙增敏剂
      • 左西孟旦：负荷量6～12μg／kg静脉注射（＞10 min），继以0.05～0.20μg／（kg·min）静脉点滴维持24h
  • 血管收缩药
    • 去甲肾上腺素：稀释后，开始以8～12μg／min速度静脉点滴，根据血压调整滴定
    • 肾上腺素：通常用于心脏骤停的抢救，以0.25～0.50mg稀释后，静脉或心内注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒等治疗
  • 血管扩张药
    • 硝酸甘油：初始剂量5～10μg／min，根据血压、心率等血流动力学参数调整用量
    • 硝酸异山梨酯：初始剂量1mg／h，最大剂量5～10mg／h
    • 硝普钠：初始剂量0.5μg／（kg·min），最大剂量10.0μg／（kg·min）
    • 重组人利钠肽：负荷量1.5～2.0μg／kg静脉缓推，继以0.0075～0.100μg／（kg·min）维持

总结

• 加强心衰患者规范化综合管理，合理应用“新四联”药物，改善生活质量、降低死亡率、减轻社会经济负担